Администрация города _______________
Департамент имущественных отношений
От кого____________________
Свой адрес____________________
Контактные телефоны:
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу включить в состав участников подпрограммы «Обеспечение жильем молодых семей» федеральной целевой программы «Жилище» на 2011 – 2015 годы молодую семью в составе:
Супруг______________________________________________________________________,
(Ф.И.О., дата рождения)
паспорт: серия _________N__________ выданный__________________________________ ____________________________________________________ "__" _____________ 20__ г.,
проживает по адресу:__________________________________________________________
____________________________________________________________________________;
Супруга_____________________________________________________________________,
(Ф.И.О., дата рождения)
паспорт: серия _________N__________ выданный__________________________________ ____________________________________________________ "__" _____________ 20__ г.,
проживает по адресу:__________________________________________________________
____________________________________________________________________________;
Дети:
____________________________________________________________________________,
(Ф.И.О., дата рождения)
свидетельство о рождении /паспорт для ребенка, достигшего 14 лет:
серия _________N__________ выданный__________________________________________ ____________________________________________________ "__" _____________ 20__ г.,
проживает по адресу:__________________________________________________________
____________________________________________________________________________;
____________________________________________________________________________,
(Ф.И.О., дата рождения)
свидетельство о рождении /паспорт для ребенка, достигшего 14 лет:
серия _________ N __________ выданный ________________________________________
____________________________________________________ "__" _____________ 20__ г.,
проживает по адресу: __________________________________________________________
____________________________________________________________________________;
____________________________________________________________________________,
(Ф.И.О., дата рождения)
свидетельство о рождении /паспорт для ребенка, достигшего 14 лет:
серия _________ N __________ выданный ________________________________________
____________________________________________________ "__" _____________ 20__ г.,
проживает по адресу: __________________________________________________________
____________________________________________________________________________;
С условиями участия в подпрограмме "Обеспечение жильем молодых семей" федеральной целевой программы "Жилище" на 2011 - 2015 годы ознакомлен (ознакомлены) и обязуюсь (обязуемся) их выполнять:
1)__________________________________________________ ___________ __________;
(Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи) (подпись) (дата)
2)__________________________________________________ ___________ __________;
(Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи) (подпись) (дата)
Настоящим заявлением я (мы) даю (ем) согласие в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку и использование (в том числе обработку персональных данных посредством внесения их в электронную базу данных, включения в списки, реестры и отчетные формы, а также запрашивать информацию и необходимые документы) персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, принадлежащих Заявителю/ям с целью организации предоставления социальной выплаты на приобретение жилого помещения или строительство индивидуального жилого дома.
Орган местного самоуправления имеет право во исполнение своих обязательств на обмен (прием и передачу) персональными данными с органами государственной власти и местного самоуправления с использованием машинных носителей или по каналам связи с соблюдением мер, обеспечивающих их защиту от несанкционированного доступа.
Дата начала обработки персональных данных _________________________________________
Об ответственности за достоверность предоставленных сведений предупрежден (предупреждены).
Настоящее заявление действует на период до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации.
Отзыв заявления осуществляется в соответствии с законодательством Российской Федерации.
1)__________________________________________________ ___________ __________;
(Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи) (подпись) (дата)
2)__________________________________________________ ___________ __________;
(Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи) (подпись) (дата)
К заявлению прилагаются следующие документы:
1)__________________________________________________________________________;
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
2)__________________________________________________________________________;
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
3)__________________________________________________________________________;
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
4)__________________________________________________________________________;
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
Заявление и прилагаемые к нему согласно перечню документы приняты
"_____" _______________ 20___ г. ____ ч. ____ мин.
__________________________________________ ___________ ____________________;
(Должность лица, принявшего заявление) (подпись, дата)
Прошу признать нашу семью нуждающейся в жилом помещении для целей предоставления социальной выплаты___________________________(подпись).
Сведения о наличии (отсутствии) в собственности членов молодой семьи жилых помещений на территории Российской Федерации:____________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(при наличии жилых помещений в собственности указывается место их нахождения и площадь)
Сведения о прекращенных правах на жилые помещения на территории Российской Федерации за последние 5 лет членов молодой семьи:_________________________________ _________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(при наличии фактов прекращения прав на жилые помещения указывается место их нахождения и площадь)
Сведения о получении членами молодой семьи государственной поддержки на приобретение жилья в собственность:_________________________________.
С условиями формирования списков на ___________ год ознакомлены.
__________________(подпись)
__________________(подпись)
Комментариев нет:
Отправить комментарий